בית / חלומות / פאראסומניה – חלום או סיוט בהקיץ
הפרעות שינה

פאראסומניה – חלום או סיוט בהקיץ



.








                         

.

 

שלח

פאראסומני, מהי?

המונח פאראסונמיה מיועד לתאר קב’ התנהגויות לא רצוניות שמתרחשות במהלך השינה או מחמירות בשינה .זה כולל הליכה מתוך שינה (סהרויות), סיוטים , ותנועות לא רציונאליות . מכיוון שקיים מחקר מוגבל ליעילות של התערבוית התנהגותיות לרוב הסובלים מפאראסומניה אצל ילדים, חלק זה ידגיש גישות קליניות שצריכות להקשר למחקרים אימפירים.

אימות שינה ונדודי שינה  

הליכה מתוך שינה ואימות שינת חוסר רע”ם הינם פרסומניה מגירוי חלקי שמשקף גירוי לא מושלם משינה . הליכה מתוך שינה כוללת התנהגויות מורכבות שנובעים מגלים איטיים של שינה ומהליכה מתוך שינה . אימות שינה גם מאופיינת מגירוי פתאומי של גלים איטיים של שינה , אבל הצגת ההתנהגויות מאופיינות עם צעקות או בכי שמלווה עם פחד אמיתי.

גירוי חלקי של פאראסומניה לרוב מתרחש בשעות הראשונות של השינה , לקראת המעגל הראשוני של השינה כאשר הילד יוצא משינת הגל האיטי. עובדות גנטיות נראות כקשורות., אך ביטוי של התכונה עלול לנבוע מגורמים סביבתיים . תדירות של אירועים אלה נראים כעולים עם עובדות הקשורות ללחץ הביתי של הילד , כמו שינה לא מספקת שנובע מלו”ז לא סדיר , ילד נשאר ער עד מאוחר , וויתור על תנומת צהריים או התעוררות מוקדמת בבוקר. ילדים עם הפרעות שינה נמצאים בסיכון גבוה לגירוי חלקי של פאראסומניה שנובע משינה חלקית , כמו ילדים עם בעיות התנהגותיות בעת שינה, דבר שעלול להרוס שעות שינה באופן מוחלט.

“התערבויות מבטיחות”

התעוררויות מובנות קשורות בכך שההורה מעיר את הילד 15-30 דקות לפני הזמן של אירוע הגירוי חלקי. למרות שבתחילה השתמשו בהתעוררויות בלילה, התעוררויות מכוונת זכו לפופלריות בתור התערבות לפאראסומניה, לאחר הפרסום של דיווחים שטענו ליכולת סילוק הליכה מתוך שינה ואימות שינה . הפרסום העדכני של שתי השיטות מרובות במחקרים, שמים את ההתעוררויות המכוונת בתוך הסיווג של “התערבויות מבטיחות” (טיפול מבטיח).

המכניזם שנמצא בתוך התעוררויות מכוונות הועיל בהורדת גירוי חלקי בפאראסומניה אצל ילדים טרם ברור. אפשרות אחת הינה שההתעוררויות מעוררים אצל הילד תבניות שינה בכך שמסלק את ההפרעה בשינה על גל נמוך . בצורה חילופית, התעוררות מכוונת עלול לגרום לילד לעורר את הגירוי בעצמו בדיוק לפני האירוע. לבסוף יכול להיות שהתעוררויות מכוונות גורמות לא בכוונה להפחתת הגירוי החלקי ע”י העלאת כמות השינה המוחלטת.

כפי שצוין קודם, התעוררויות מכוונת מיועדות לטיפול בילדים עם התעוררויות תכופות ונמצאו כמעלות באופן שיטתי את שעות השינה של הילדים. דורנס ומנדל ציינו עלייה לא מוסרת ולא צפויה בכמות השינה אצל כל 3 המשתתפים לאחר יישום התעוררויות מכוונות , דבר המציג בלבול במשתנה העצמאי.

סיוטים הם חלומות מפחידים שלרוב מעירות את החולם משנת רע”ם (REM) , הם לרוב מערבים מקרה של התעוררות פתאומית משינה עם מקרה לחץ או פחד מחשש להיפגע . סיוט חד צדדי יכול להיות מובחן מאימת שינה כך מרגע ההתעוררות הילד לרוב ערני עם בלבול מועט או אי וודאות לגבי איפה הוא. בנוסף רוב הילדים מחפשים חיזוק הורי, רצון לתאר בפירוט את הדברים המבהילים שעליהם חלם וקושי לחזור לישון. התזמון של המקרים הינו חשוב , מכיוון בניגוד לאימות שינה שמתרחשים במהלך גלי שינה אטיים של חוסר רע”ם (N-REM) סיוטים מתרחשים במהלך שינתREM שבולט יותר החלק השני של הלילה.

הגישה הקלינית לגבי ילדים שחווים סיוטים לא תכופים לרבו מרגיעים אותם בכך שזהו חלק מההתבגרות ולא בהכרח מהווים חלק מהחיים , סיוטים שקורים בתדירות גבוהה או מכילים תכנים לא הולמים לעיתים צריך לערב גורמים רשמיים.

מפתיע שאין מחקר עמיד שידריך אנשי מקצוע כיצד להעריך ילדים שחווים לעיתים קרובות סיוטים שאינם הולמים. נכון לעכשיו, המידע האמפירי הקיים על התערבויות התנהגותיות לילדים עם סיוטים מכיל 2 מחקרי קבוצות, אחד שהוא מעיין ניסוי ומקבץ של מקרים לא ניסויים המתארים את מצב המחקר האמפירי שלא מספק תמיכה להתערבויות “המבטיחות” לפי הקריטריון שאימצנו.

למרות שאם כי פורסם מחקר קבוצתי עם 25 ילדים בין הגילאים 6-14 קב ‘ הכיל 11 ילדים שלימדו אותם “לחשוב על חלומות חיובים במקום סיויטם” וקב’ שנייה שהכילה 11 ילדים שסופקו להם רעיונות תרפים (“אני הולך לישון בשקט היום”) , בזמן שקב’ 3 שכללה 3 ילדים שעודדו אותם לעסוק בפעילויות שיעודדו חלומות במהלך היום. למרות המונח “רעיונות לא מכוונים” התערבות זו הייתה ברורה שהכילה חשיפה בגוף החי. לדוגמא, ילד שהיו לו סיוטים של סוסים לאחר שראה סוס מת באורוות סוסים ועודדו אותו ללמוד עליהם . כאשר ילד אחר שהסיוטים שלו הכילו שלדים נלקח למוזיאון של ההיסטוריה ע”מ לראות שלדים. הזמן הממוצע לסיוטים להיעלם היה 3 חודשים לקב 1, 5 חודשים לקב 2 ו חודשיים לקב’ 3 . למרות שעבודות של וויל מסכן את המחקר הגדול לזמן זה, השיטה שלהערכת נבדק לא תוארה, כמו כן, לא היה שימוש במבחנים סטטיסטים. קב’ נשלטת לא הייתה, ורק 3 ילדים היו בקב’ ה3 . למרות כל זה המחקר היה חילוף שיטתי להתערבות ע”מ למתן סיוטים אצל ילדים. שזה היה שינוי רציני מהגישה הפרוידיאנית, בתקופה בה חלומות נחשבו סימבוליים וכקונפליקט מיני מודחק.

מחקר על קב’ הניסוי הראשונה והיחידה לזמן זה פורסם לאחרונה ע”י קורקו ושות שכולם היו ידועים על עבודותיהם עם מבוגרים וסיוטים . 19 מתבגרות מגיל 13-18 עם סיוטים כרונים הוקצו לקב’ ניסוי בהמתנה או לקב’ התערבות שמכילה סדנא של 6 שעות של דמיון חזותי . התערבות הIRT הכיל 3 שלבים

  1. בחירה של סיוטים
  2. שינוי קו המחשבה על החלום
  3. חזרה על שינוי קו המחשבה במשך 5-20 דקות ביום

בדוח שאסף ממצאים במשך 3 חודשים צויין שסיוטים לעיתים יורדים במהלך טיפול קבוצתי ללא שינו בקב הניסוי עצמה. הכותבים זיהו את המגבלות של מחקרם . כולל קב מחקר קטנה שלא בוצעה בה רנדומיזציה וחלוקה לקב ,קב’ מסוימת שנבחרה (מעיר) והשימוש במתבגרים בלבד. בנוסף תדירות של סיוטים נמדדה דרך דוח של מבט לאחור. שנראה כלא מהימן לעומת דוחות יומיים.  חוקרים שמתעניינם בשינה של ילדים צריכים למצוא טיפול לסיוטים ולעשות שינוי.

ישנם כמה נק’ חשובות שצריך להתחשב בהם קודם זיהוי מדויק ודיוק במדידת סיוטים אצל ילדים צעירים הוא מאתגר . לעומת העלייה בהתנהגות של הליכה מתוך שינה, אימת שינה או הטלת שתן בזמן סיוט, שיכול להיות לא מלווה בתשומת לב של ההורים שנמצאים בחדר ליד. שנית הספרות הקיימת מכילות הגדרות שנויות לגבי האפידמיולוגיה, האבחון והטיפול של סיוטים אצל ילדים . הספרות הרפואית על שינה מבלבלת ולא מדויקת לגבי סיוטים   ואימת שינה במובנים של חילופיות. לבסוף סיוטים כ “חלומות מפחידים שמעירים את הילד משנת רע”ם”. צריך להיות ברור לעומת הדיווח המילולי של הילד שבנוגע לסיוט. שבעקבותיו התעוררות עקב סיוט נורמאלי שבאופן סלקטיבי נכפה.

לסיכום, למרבא הפלא קיימים מחקרים איכותיים התומכים בהתערבות קלינית לילדים שחווים סיוטים מטרידים תכופים, התמיכה האמפירית הקיימת מציעה שחשיפה המבוססת על תרפיה הינה תחום יחסית טרי שיוכל להפיק תועלת ממחקר עתידי.

הפרעות שינה

הפרעת שינה קצבית (רתמית)

RMD הינה הפרעת שינה-עוררות המכילה קב’ של סטריאוטיפיים: תנועות שחוזרות על עצמן שקשורות לקב’ שרירים גדולה, לרוב של הראש והצוואר. תנועות אלה מתרחשות בעיקר לפני השינה וכאשר נכנסים לשינה קלה ואז שוב במהלך הלילה כאשר הילד חוזר למצב שינה לאחר התעוררות נורמאלית. הטופוגרפיה של תנועות אלה נעה ע”פ מגוון רחב: ראש שנע אחורה וגוף זז, הטחת הראש היא הנפוצה ביותר ומאופיינת עם הרמה תכופה של הראש או פלג הגוף העליון ואז הטחת הראש לתוך הכרית, מזרון או קיר.

אטיולוגיה זו של RMD לא ידועה, אך לרוב מייצגת את הדרך המוכרת מהאטיולוגיות המרובות. האבחנה של RMD יכולה להיות מאתגרת מאוד במקרים מסוימים, ובמקרים אחרים קלה יותר. לרוב הילדים, RMD מייצג תנועה סטריאוטיפיות – הרגל עם הסממן שקשור “להתנהגות מוטורית שהיא חוזרת ונשנית , לרוב נראית לא תואמת” . התנהגויות מקובעות כמו RMD שונות מהפרעות שמקורן מולד או גנטי כי הפרעת RMD ניתנות לשליטה כלשהי ולשינוי ע”י הסחות דעת או תשומת לב מיוחדת. אטיולוגיה רפואית תמיד צריכה להישלל כאשר מוצג RMD בפעם הראשונה לאחר ילדות מוקדמת . אבחון מדויק ניתן יהיה להשיג ע”י כך שההורים יצלמו את אירועי הלילה או ע”י ניתוח צילום וידאו של הילד הישן .

בחינת מחקרים בנוגע לטיפול מראים כי קיים בלבול בהגדרה של RMD . מחקרים רבים כביכול חקרוא הפרעות RMD אך בפעול חקרו התנהגויות הרסניות של הילד במהלך היום בעיקר בילדים בעלי הפרעות נפשיות. שימוש בהגדרות עקביות וקריטריון אבחון של הפרעת RMD כמו זה שהשתמשו בו בדירוג העולמי של הפרעות שינה, יהיה חיוני ע”מ לקדם ספרות בת זמננו בתחום זה .

עד עכשיו לא פורסמו טיפולים בקב’ ניסוי אקראיות, בנוסף לא היו שתי מחקרים שהעריכו את אותו פרוטוקול טיפולי , ובכך הותירו את תחום זה ללא “התערבות מובטחת” כל הספרות הקיימת בנוגע לטיפולים בהתנהגויות RMD אצל ילדים, כוללת 8 מאמרים המבססים את תוצאותיהם ע”פ דיווחים אנקדוטיים.

למרות המצב הנתון של חוסר מחקרים אמפיריים, בכל הנוגע לטיפול תרופתי, קיים אף פחות מידע מחקרי. הספרות על תרופות מכיל דיווחים של מחקרים אנקדוטים ללא גורמי שליטה, ללא מדידה של פעילות RMD לפני או אחרי טיפול . בניגוד לכך, קיימים מ”ס דמוי-ניסויים (quasi-experiment) שמדדו מצב לפני טיפול ואחרי טיפול והוכיחו שהתערבויות התנהגותיות יכולות להפיק הפחתה ב RMD עם השפעות ארוכות טווח.

מס מחקרים משלבים הבחנה מיידית ופידבק לנוכחות של התנהגות תנועתית ע”י שימוש בעזרים מילוליים מתוך השקפות ליליות, נוכחות של תאורה או קלטות שמע שמחוברות למיטה. מכיוון שהפרעת שינה קצבית מותנית לרוב בשינה בזמן, לימוד של התנהגויות חילופיות הינה המטרה העיקרית. התערבויות מסוימות מלמדות במכוון שינה עם התנהגות אלטרנטיבית. בזמן שילדים במחקרים אחרים נראים כי פיתחו התנהגויות חילופיות משלהם, כמו ללמוד לישון על גבם במקום על ביטנם , נידנוד מצד לצד לעומת דפיקות ראש, ל”טחון ” את הראש בכר במקום לדפוק אותו. שטראוס ושותפיו השתמשו בפרוצדורה של אימון חיובי ע”מ ללמד ילדה בת 7 לעצור את ראשה בדיוק לפני הטחת ראשה על המיטה ובעצם ללמוד להישכב בזהירות.

שליטה באירועים אקראיים ע”י שימוש בטבלת כוכבים, או הענקת פרסים עוזר במתן חיזוקים להתנהגויות שינה שונות ,ולהפסקת הפרעות שינה ריתמיות. הענשה קלה גם עובדת, כמו לדוגמא הערת הילד משינתו או להכריחו לקום להליכה סביב הבית במשך פרק זמן קצר לפני שיורשה לו לחזור לישון . מס’ מחקרים השתמשו באנשי מקצוע ע”מ להעביר את הטיפול בסביבת בית החולים לפני שהכשירו הורים להשתמש בטיפול זה בבית.

מסקנות

בעשור האחרון הבחנו בהתגברות של ההכרה של השפעת שינה על הילד והתפתחותו ,מצב רוח, למידה והתנהגות. התחום של רפואת שינה לילדים התפתח כולל פרסום מאמרים, הנחיות למחקרים קליניים בנושא וספרים לעזרה עצמית מלבד להתנגדות שינה והתעוררויות ליליות. למרות זאת, באופן מפתיע, קיימים רק מ”ס מועט של מחקרים אמפיריים התומכים בטיפולים לבעיות שינה . קיימים יותר מחקרים ללא גורמי שליטה מאשר מחקרים ניסויים ומרבית המחקרים גייסו נבדקים ע”י פרסומות בעיתונים, דבר המגביל את התוקף החיצוני של הממצאים לגידול במחקרים הקליניים. הדגימות היו קטנות עם איסוף מידע בטווח קצר וישנה הסכמה נמוכה על תוצאות מחקר סופיות . מחקרים מסוימים כללו משתנים התנהגותיים (משך הבכי, הזמן מחוץ לחדר) לעומת אחרים שהשתמשו במשתנים הקשורים לשינה (כמות שינה, משך של התעוררויות ). כמות מחקרים מסוימת יישמו גם את המשתנים של ההתנהגות ומשתנים הקשורים לשינה בעוד שמחקרים חשובים אחרים לא כללו אף אחד מהשניים. בלבול סביב ההגדרה של כמה הפרעות (סיוטים שינה לעומת חרדת שינה, RMD לעומת התנהגות הרסנית/פגיעה עצמית) ניתנת לפתירה ע”י אימוץ קריטריון דיאגנוזה פורמלי, כמו אלה שפורסמו ע”י האגודה האמריקאית לרפואת שינה (ASDS).

לסיכום , אנו מקווים שסקירה זו תספק הנחיה לקלינאים שעובדים עם משפחות ועידוד והכוונה לחוקרים בתחום זה. למרות שמס’ קוראים יראו בכך “חצי הכוח הריקה” אנו מנסים לספק מידע לתחום שעדיין גדל. תוצאות טיפול של מחקרים עדיין צריכים לתת לאנשי מקצוע לאמץ מודל של צרכן בעל פוטנציאל שמרשה להורים לעשות החלטות שקולות לאחר למידה על מגוון אופציות הטיפול (יעילות יתרונות, חסרונות, ותופעות לוואי).



.








                         

.

 

שלח

אולי יעניין אותך גם

ברכה

.                         .  phone firstname ...

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *



.








                         

.

 

שלח
close-link